Sklerallinsen bei Keratokonus: Was ein neuer Anpassalgorithmus leistet – und was die Praxis ergänzt

Wenn ein Fachartikel versucht, die Anpassung von Sklerallinsen bei fortgeschrittenem Keratokonus in einen klaren Ablauf zu bringen, werde ich neugierig. Nicht, weil ich glaube, dass sich komplexe Augen nach einem festen Schema versorgen lassen. Sondern weil ein guter Algorithmus helfen kann, Beobachtungen zu ordnen, Entscheidungen nachvollziehbar zu machen und typische Fehler früher zu erkennen.

Genau das versucht Daddi Fadel in ihrem aktuellen Beitrag „Scleral Lens Fitting in Keratoconus – Algorithms for Clinicians“. Der im August 2026 auf Englisch veröffentlichte Artikel verbindet drei große Themen: eine Sicherheitsreserve bei fortschreitendem Keratokonus, die gezielte Veränderung der optischen Linsengeometrie und den Umgang mit einer asymmetrischen Augenoberfläche.

Mein erster Eindruck ist positiv. Der Beitrag ist klar, praxisorientiert und nimmt die Sklerallinsenanpassung als Prozess ernst. Gleichzeitig bleiben Punkte, die aus meiner Sicht ergänzt werden müssen. Der wichtigste davon: Ein theoretisch möglicher Anpassschritt ist noch lange nicht mit jedem Linsenhersteller und jedem Linsensystem umsetzbar.

Dieser Text ist deshalb keine Übersetzung und keine Zusammenfassung des Originalartikels. Er ist meine fachliche Einordnung aus der Anpasspraxis.

Worum geht es in dem Fachartikel?

Fadel beschreibt die Sklerallinsenanpassung bei Keratokonus anhand von drei miteinander verbundenen Bereichen.

Erstens geht es um die Überbrückung der Hornhaut. Eine Sklerallinse soll den Keratokonus nicht berühren, zugleich soll das Flüssigkeitsreservoir unter der Linse nicht unnötig groß werden. Für dokumentiert fortschreitende Erkrankungen schlägt die Autorin eine zusätzliche Reserve vor, damit eine heute passende Linse nicht durch weitere Veränderung der Hornhaut später zentral aufsetzt.

Zweitens beschäftigt sich der Beitrag mit der optischen Zone. Durch Veränderungen von Rückflächenradius und Durchmesser der optischen Zone lassen sich Linsenstärke, Dicke, Gewicht und periphere Überbrückung beeinflussen. Das ist besonders bei hohen Minus- oder Pluswerten relevant.

Drittens unterscheidet Fadel zwischen einem eher zentralen und einem dezentrierten Keratokonus. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil sich eine ungleichmäßige Hornhaut häufig nicht mit einer überall gleich aufgebauten Sklerallinse versorgen lässt. Je nach Befund können torische, quadrantenspezifische, asymmetrische oder frei geformte Geometrien notwendig werden.

Der Artikel führt diese Überlegungen in einem klinischen Entscheidungsweg zusammen und ergänzt sie durch Hinweise zur Fehlersuche, etwa bei Dezentrierung, Druckzonen, Berührung der Hornhaut oder Eintrübung des Flüssigkeitsreservoirs.

Was ich an dem Ansatz überzeugend finde

Der große Wert des Beitrags liegt für mich nicht in einer einzelnen Zahl oder einem einzelnen Linsenparameter. Er liegt in der Reihenfolge der Fragen.

Bevor über die endgültige Stärke gesprochen wird, müssen Hornhautform, Krankheitsverlauf, Pupillengröße und korneosklerale Asymmetrie verstanden werden. Bevor eine Linse abgegeben wird, müssen Überbrückung, Auflage, Zentrierung, Sehqualität und Augenreaktion zusammen beurteilt werden. Und bevor eine Änderung bestellt wird, sollte klar sein, welches konkrete Problem diese Änderung lösen soll.

Das klingt selbstverständlich. Im Alltag ist es das nicht immer. Gerade bei komplexen Anpassungen ist die Versuchung groß, einen auffälligen Messwert isoliert zu korrigieren. Eine Veränderung an einer Zone kann aber andere Bereiche der Linse, ihre Stärke, Masse oder Position mitverändern. Der Artikel macht diese Zusammenhänge sichtbar.

Ebenfalls wichtig finde ich den Hinweis, dass die beschriebenen Schritte nicht zwingend in einem Termin und nicht zwingend mit einer einzigen Linse abgeschlossen werden. Eine Sklerallinsenversorgung ist häufig eine kontrollierte Entwicklung: messen, ausprobieren, am Auge beurteilen, im Alltag testen und gezielt verändern.

Eine Sicherheitsreserve ist sinnvoll – aber keine Zahl steht für sich allein

Fadel nennt für den zentralen Abstand nach dem Setzen der Linse einen Zielbereich von 200 bis 300 Mikrometern und schlägt bei dokumentierter Progression ungefähr 100 Mikrometer zusätzliche Reserve vor. Das ist ein nachvollziehbares klinisches Konzept. Es macht deutlich, dass nicht nur der Sitz am Tag der Abgabe zählt.

Ich würde diese Empfehlung jedoch nicht als allgemeingültigen Sollwert für jedes Auge verstehen. Der notwendige Abstand hängt unter anderem von Hornhautform, Linsendesign, Linsendicke, Material, Tragezeit, Setzverhalten und medizinischer Situation ab. Auch die Messmethode und der Zeitpunkt der Kontrolle spielen eine Rolle.

Vor allem bedeutet mehr Abstand nicht automatisch mehr Sicherheit. Mit zunehmender Dicke des Flüssigkeitsreservoirs verlängert sich auch der Weg, den Sauerstoff zur Hornhaut zurücklegen muss. Zusätzlich beeinflusst die Dicke der eigentlichen Sklerallinse die Sauerstoffversorgung. Die zentrale Überbrückung muss deshalb ausreichend, aber nicht beliebig groß sein.

Ebenso wichtig ist die Trennung zweier Aufgaben: Die Sklerallinse kann die unregelmäßige Hornhaut optisch überbrücken und das Sehen verbessern. Sie stoppt aber nicht die Progression des Keratokonus. Ob eine augenärztliche Behandlung wie ein Crosslinking erforderlich ist, muss unabhängig von der Kontaktlinsenversorgung beurteilt werden. Eine zusätzliche Reserve unter der Linse ersetzt weder die Verlaufskontrolle noch eine medizinisch notwendige Stabilisierung der Hornhaut.

Der entscheidende Praxispunkt: Nicht jedes Linsensystem kann alles

An dieser Stelle würde ich den Algorithmus um einen eigenen Entscheidungsschritt ergänzen: Welcher Hersteller und welches konkrete Linsensystem können die benötigte Geometrie überhaupt fertigen?

In einem wissenschaftlichen Schema lassen sich Parameter gedanklich voneinander trennen. In einem realen Produkt ist diese Freiheit begrenzt. Jedes Sklerallinsensystem hat eine eigene Konstruktionslogik, eigene Bezeichnungen, verfügbare Durchmesser, Materialien, Stärkenbereiche und Fertigungsgrenzen.

Je nach System unterscheiden sich zum Beispiel folgende Möglichkeiten:

• unabhängige Veränderung von zentraler, limbaler und skleraler Zone,
• torische oder quadrantenspezifische Auflagebereiche,
• lokal asymmetrische oder frei geformte Rückflächen,
• Dezentrierung oder Vergrößerung der optischen Zone,
• vorderflächentorische oder andere zusätzliche optische Korrekturen,
• Verarbeitung korneoskleraler Messdaten,
• gezielte Änderungen innerhalb einer Anpass- oder Fertigungsgarantie,
• fachliche Unterstützung durch das Labor bei schwierigen Verläufen.

Das ist keine Schwäche einzelner Hersteller. Unterschiedliche Systeme verfolgen unterschiedliche Konstruktionsideen und setzen andere Schwerpunkte. Problematisch wird es erst, wenn ein Anpassziel formuliert wird, das das verwendete System technisch nicht abbilden kann – oder wenn der Anpasser die Grenzen seines Systems nicht kennt.

Die Anpassung selbst bleibt Aufgabe des Anpassers: Er beurteilt das Auge, wählt die Geometrie, kontrolliert die fertige Linse und entscheidet über Änderungen. Das Labor beziehungsweise der Hersteller muss diese Geometrie jedoch zuverlässig fertigen können. Bei komplexen Fällen ist die Zusammenarbeit zwischen Anpasser und Labor deshalb ein Teil der Versorgung.

Manchmal kann eine gezielte Änderung innerhalb des vertrauten Systems das Problem lösen. Manchmal ist ein anderes Design desselben Herstellers sinnvoller. Und manchmal muss auch ein Wechsel des Linsensystems oder des Fertigungslabors erwogen werden. Entscheidend sollte nicht die Treue zu einer Marke sein, sondern die Frage, welches System die Anforderungen des konkreten Auges am besten umsetzen kann.

Ein Algorithmus braucht deshalb eine vierte Säule

Die drei Säulen des Originalartikels – Progressionsreserve, optische Geometrie und sklerale Asymmetrie – würde ich aus der Praxis um eine vierte ergänzen:

Umsetzbarkeit im gewählten Linsensystem: Welche der medizinisch und optisch sinnvollen Veränderungen können mit diesem Hersteller, diesem Design und den verfügbaren Fertigungsparametern tatsächlich realisiert und später nachvollziehbar verändert werden?

Dieser Punkt gehört früh in den Prozess. Erst das Auge vollständig zu analysieren und anschließend festzustellen, dass sich die benötigte Geometrie nicht bestellen lässt, kostet Zeit und kann unnötige Anpassschleifen erzeugen.

Umgekehrt ist die technisch komplexeste Sklerallinse nicht automatisch die beste. Wenn ein Auge mit einer rotationssymmetrischen oder torischen Geometrie stabil, komfortabel und gesundheitlich unauffällig versorgt werden kann, braucht es nicht zwingend eine Freiformfläche. Zusätzliche Freiheitsgrade sind dann wertvoll, wenn sie ein konkretes Problem lösen.

Messdaten zeigen viel – aber die fertige Linse muss sich am Auge beweisen

Der Originalartikel betont zu Recht die Bedeutung von Hornhauttopografie, korneoskleraler Profilometrie und Vorderabschnitts-OCT. Diese Verfahren können Asymmetrien, Überbrückung und lokale Auffälligkeiten sichtbar machen, die mit einer einfachen Betrachtung nur schwer einzuschätzen sind.

Trotzdem erzeugt eine genaue Messung noch keine gute Sklerallinse. Die Aufnahme kann durch Lider, Fixation, Benetzung, fehlende Messbereiche oder Bewegungsartefakte beeinflusst werden. Außerdem wird ohne Linse eine unbelastete Augenoberfläche vermessen, während die fertige Linse später auf lebendem, nachgiebigem Gewebe getragen wird.

Deshalb bleibt die Kontrolle am Auge unverzichtbar. Entscheidend ist, wie sich die Linse direkt nach dem Aufsetzen und nach längerer Tragezeit verhält: Setzt sie sich stärker als erwartet? Bleibt die Hornhaut sicher überbrückt? Entstehen lokale Druckzonen oder Gefäßabblassungen? Dezentriert oder rotiert die Linse? Bleibt das Sehen stabil? Kommt es zu Beschlag oder Eintrübung?

Über unsere bisherigen Erfahrungen mit korneoskleraler Vermessung und Freiformgeometrien habe ich ausführlicher im Beitrag Freiform-Sklerallinsen in der Praxis: Erfahrungen aus 24 Ausmessungen geschrieben. Auch dort war das wichtigste Ergebnis nicht, dass mehr Messdaten automatisch zu einer fertigen Lösung führen. Die Messung liefert ein Modell; die klinische Kontrolle entscheidet, ob dieses Modell am Auge funktioniert.

Was in einem klinischen Algorithmus leicht zu kurz kommt

Ein wissenschaftlicher Anpassalgorithmus konzentriert sich verständlicherweise auf Geometrie und klinische Befunde. Für den tatsächlichen Erfolg kommen weitere Punkte hinzu.

Eine Sklerallinse kann optisch hervorragend gerechnet sein und trotzdem im Alltag scheitern, wenn sie sich nicht sicher aufsetzen lässt, das verwendete Pflegesystem nicht passt, die Oberfläche schnell verschmutzt oder die Sehqualität nach einigen Stunden schwankt. Auch Beruf, tägliche Tragezeit, Feinmotorik und die Möglichkeit zu verlässlichen Kontrollen beeinflussen die Versorgung.

Für mich besteht eine erfolgreiche Sklerallinsenanpassung deshalb nicht nur aus einem guten zentralen Abstand und einem hohen Visuswert. Erfolg bedeutet, dass mehrere Ziele zusammenkommen:

• sichere Überbrückung von Hornhaut und Limbus,
• möglichst gleichmäßige und verträgliche Auflage,
• stabile Sehqualität im Alltag,
• ein für das Auge geeignetes Sauerstoffkonzept,
• ausreichende und realistische Tragezeit,
• beherrschbare Handhabung und Pflege,
• nachvollziehbare Nachkontrollen,
• ein Hersteller- und Linsensystem, das notwendige Änderungen ermöglicht.

Nicht jeder Punkt lässt sich beim ersten Termin abschließend bewerten. Gerade deshalb gehört die Nachkontrolle nicht ans Ende als Formalität, sondern von Anfang an zum Anpassplan.

Wie ich den Ablauf für die Praxis ergänzen würde

Aus meiner Sicht ergibt sich für komplexe Sklerallinsen bei Keratokonus folgender Arbeitsweg:

1. Medizinischen Kontext klären: Ist der Keratokonus stabil oder fortschreitend? Welche augenärztlichen Befunde und Behandlungen liegen vor?
2. Versorgungsziel definieren: Geht es vor allem um Sehqualität, Tragekomfort, Schutz der Augenoberfläche oder eine Kombination dieser Ziele?
3. Hornhaut und korneosklerale Form beurteilen: Zentraler oder dezentrierter Konus, Pupillengröße, Asymmetrie und mögliche Hindernisse müssen gemeinsam betrachtet werden.
4. Passendes Linsensystem wählen: Der benötigte geometrische und optische Spielraum muss mit dem Hersteller tatsächlich umsetzbar sein.
5. Linse am Auge prüfen: Messdaten, Spaltlampe, Fluoreszein, OCT, Überrefraktion und subjektiver Eindruck ergänzen sich.
6. Alltag und Verlauf kontrollieren: Setzverhalten, Tragezeit, Sehschwankungen, Beschlag, Gewebereaktion, Handhabung und Pflege entscheiden über notwendige Änderungen.

Das ist ebenfalls kein starres Rezept. Es ist eine Reihenfolge von Fragen, die verhindern soll, dass ein technisch interessanter Einzelparameter wichtiger wird als das gesamte Auge und der Mensch, der die Linse später trägt.

Wie belastbar sind die Empfehlungen des Originalartikels?

Der Beitrag von Fadel ist ein klinischer Übersichtsartikel mit einem aus Literatur und Erfahrung entwickelten Algorithmus. Er ist keine vergleichende Studie, in der dieser Ablauf gegen andere Anpassstrategien geprüft wurde. Auch die konkreten Zahlen und Entscheidungsschritte sollten deshalb als fachlich begründetes Konzept verstanden werden, nicht als nachgewiesen überlegenes Universalprotokoll.

Die Autorin legt im Original ihre Beratungs- und Vortragstätigkeiten für verschiedene Unternehmen offen. Solche Interessenkonflikte machen die Inhalte nicht automatisch falsch. Sie gehören aber zur Einordnung eines Fachartikels – ebenso wie die Frage, welche Empfehlungen durch Studien gestützt werden und an welchen Stellen klinische Erfahrung die Lücken der Evidenz füllt.

Für mich bleibt der Artikel gerade deshalb lesenswert: Er benennt seine praktische Perspektive und macht viele Abhängigkeiten sichtbar, über die Anpasser ohnehin entscheiden müssen. Seine Stärke ist die Struktur. Die notwendige Ergänzung ist die kritische Übersetzung in das jeweils verwendete Linsensystem und in den Alltag des Patienten.

Was Patienten aus dieser Diskussion mitnehmen können

Wer eine Sklerallinse bei Keratokonus benötigt, muss die technischen Bezeichnungen des Artikels nicht kennen. Vier Punkte sind aber wichtig:

Erstens: Sklerallinse ist nicht gleich Sklerallinse. Hinter dem allgemeinen Namen stehen unterschiedliche Designs und Fertigungsmöglichkeiten.

Zweitens: Eine genaue Messung ist wichtig, ersetzt aber nicht die Beurteilung der fertigen Linse am Auge.

Drittens: Eine Änderung oder eine zusätzlich gefertigte Linse kann bei einem komplexen Auge Teil eines sorgfältigen Anpassprozesses sein. Sie ist nicht automatisch ein Zeichen dafür, dass die Versorgung gescheitert ist.

Viertens: Die Kontaktlinse verbessert das optische Sehen, behandelt aber nicht automatisch die Ursache oder Progression des Keratokonus. Kontaktlinsenanpassung und augenärztliche Verlaufskontrolle erfüllen unterschiedliche Aufgaben und gehören zusammen.

Mein Fazit

„Scleral Lens Fitting in Keratoconus – Algorithms for Clinicians“ ist aus meiner Sicht ein wertvoller und ungewöhnlich praxisnaher Beitrag. Er bringt Ordnung in eine Anpasssituation, in der zentrale Überbrückung, optische Wirkung, Dezentrierung und sklerale Asymmetrie nicht getrennt voneinander betrachtet werden dürfen.

Ich würde den Algorithmus jedoch nicht als fertiges Rezept lesen. Zwischen einer theoretisch sinnvollen Veränderung und einer funktionierenden Sklerallinse liegen das verwendete Design, die Fertigungsmöglichkeiten des Herstellers, die Erfahrung des Anpassers und die Reaktion des Auges im Alltag.

Mein wichtigster ergänzender Satz lautet deshalb:

Nicht jede Sklerallinse kann alles. Ein guter Anpassplan muss nicht nur zum Auge passen, sondern auch mit dem gewählten Linsensystem tatsächlich umsetzbar sein.

Genau darin liegt für mich der Reiz solcher Fachartikel. Sie liefern keine endgültige Antwort. Sie geben Anlass, die eigene Arbeit zu prüfen, Erfahrungen zu vergleichen und bessere Fragen zu stellen.

Mehr allgemeine Informationen finden Sie auf meiner Seite Sklerallinsen. Wenn bereits Befunde, Topografien oder Daten einer bisherigen Kontaktlinsenversorgung vorliegen, kann die Situation über die Speziallinsen-Anfrage vorab strukturiert geschildert werden.

Dieser Beitrag ist eine persönliche fachliche Einordnung eines veröffentlichten Übersichtsartikels. Er ersetzt keine augenärztliche Untersuchung, Therapieentscheidung oder individuelle Sklerallinsenanpassung.

Transparenz: Aus dem Originalartikel wurden keine Tabellen, Abbildungen oder Entscheidungsbäume übernommen. Die dargestellte Ergänzung zur Hersteller- und Systemabhängigkeit beruht auf meiner praktischen Erfahrung mit komplexen Sklerallinsenanpassungen.

Fachliche Quellen

• Fadel D. Scleral Lens Fitting in Keratoconus – Algorithms for Clinicians. Optometry & Contact Lenses. 2026;6(3):174-190.
• Barnett M, Courey C, Fadel D et al. CLEAR – Scleral lenses. Contact Lens Anterior Eye. 2021;44(2):270-288.
• Michaud L, van der Worp E, Brazeau D et al. Predicting estimates of oxygen transmissibility for scleral lenses. Contact Lens Anterior Eye. 2012;35(6):266-271.
• Consejo A, Behaegel J, Van Hoey M et al. Scleral asymmetry as a potential predictor for scleral lens compression. Ophthalmic Physiol Opt. 2018;38(6):609-616.
• Larkin DFP, Chowdhury K, Burr JM et al. Effect of Corneal Cross-linking versus Standard Care on Keratoconus Progression in Young Patients: The KERALINK Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2021;128(11):1516-1526.